宿遷網(wǎng)訊（記者 潘磊 劉海 馬凌峰） 國家醫(yī)保局在12月中旬發(fā)文推薦了宿遷醫(yī)保基金季度清算改革，這也是自今年9月以來的第二次推薦。

為何短時(shí)間內(nèi)國家醫(yī)保局頻頻聚焦此項(xiàng)工作？

傳統(tǒng)上，醫(yī)保基金一直采用“按項(xiàng)目付費(fèi)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供項(xiàng)目越多，收入越高，這在一定程度上推高了醫(yī)療費(fèi)用。為改變這一狀況，從2021年起，我國開始推行DRG/DIP付費(fèi)方式改革。

宿遷是江蘇較早實(shí)施DIP改革的地區(qū)之一。據(jù)市醫(yī)保局局長王冬梅介紹，這種付費(fèi)方式類似“工分制”，在固定總額預(yù)算下，醫(yī)院通過規(guī)范診療“掙工分”，醫(yī)保按“分”結(jié)算，這一機(jī)制推動(dòng)了醫(yī)保支付更加精細(xì)，有效抑制了不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長。

然而，醫(yī)療實(shí)踐極為復(fù)雜，醫(yī)保支付機(jī)制有時(shí)難以完全契合臨床實(shí)際?！霸贒IP付費(fèi)方式下，醫(yī)保部門一年進(jìn)行一次清算?！苯K省人民醫(yī)院宿遷醫(yī)院黨委書記陳濤坦言，醫(yī)院通常要到次年年中才能全面掌握上年度的醫(yī)保結(jié)算情況，致使多開檢查、過多使用高值耗材等問題的發(fā)現(xiàn)與解決存在滯后。

問題發(fā)現(xiàn)慢、整改不及時(shí)，導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營壓力大。2021年至2023年，宿遷居民醫(yī)保DIP償付率連續(xù)下降，改革勢(shì)在必行。

2024年4月，宿遷開始探索醫(yī)?；鸺径惹逅隳Ｊ剑鸩浇⑵鹨惶淄暾闹贫润w系，并于當(dāng)年7月啟動(dòng)首次季度清算。

改革推進(jìn)中也有挑戰(zhàn)。對(duì)于復(fù)雜危重癥、多學(xué)科聯(lián)合診療等不適用DIP支付的“特例單議”病例，以往每年組織一次線下評(píng)審，現(xiàn)也調(diào)整為線上按季度開展。“目前該模塊已嵌入醫(yī)療保障業(yè)務(wù)信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)所有病例線上評(píng)審，清算效率顯著提升?！笔嗅t(yī)保中心負(fù)責(zé)人王波說。

在加快清算的同時(shí)，宿遷還探索用數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)管理。醫(yī)保部門按月形成分析報(bào)告，定期與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行座談，構(gòu)建起“分析—監(jiān)測—預(yù)警—調(diào)度”的閉環(huán)。

高頻及時(shí)的數(shù)據(jù)反饋?zhàn)屷t(yī)院管理更精細(xì)。江蘇省人民醫(yī)院宿遷醫(yī)院在去年第三季度數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，某手術(shù)病種費(fèi)用經(jīng)常超支，經(jīng)分析，該病種使用的耗材存在優(yōu)化空間，醫(yī)院立即調(diào)整耗材選用方案，經(jīng)過兩個(gè)季度調(diào)整，該病種費(fèi)用回到預(yù)算范圍內(nèi)?！敖衲甑诙径仁盏降尼t(yī)保資金比第一季度多了7%?！标悵f，資金回籠快了，醫(yī)院壓力也小了。

王冬梅打了個(gè)比方，“季度清算”就像把“年終大考”變成“單元測驗(yàn)”，推動(dòng)醫(yī)院從“事后補(bǔ)救”轉(zhuǎn)向“事中控制”。效果從數(shù)據(jù)中清晰可見：2023年1月至2025年9月，宿遷居民醫(yī)保統(tǒng)籌支出增幅從6.22%降至－10.43%，居民本地住院償付率從2024年上半年的72%提升至2025年第三季度的91.02%。

由于效果顯著，近期，國家醫(yī)保局正式印發(fā)的《醫(yī)?；鹎逅闾豳|(zhì)增效三年行動(dòng)計(jì)劃》也推廣了宿遷季度清算創(chuàng)新做法。