近日，揚(yáng)州“從‘治已病’到‘保健康’的醫(yī)防融合健康管理新模式”通過(guò)專(zhuān)家篩選、評(píng)審會(huì)審議、公示，入選2025年度全國(guó)“推進(jìn)醫(yī)改 服務(wù)百姓健康”十大新舉措。該評(píng)審由國(guó)家衛(wèi)生健康委體制改革司、宣傳司指導(dǎo)，《中國(guó)衛(wèi)生》雜志社、健康報(bào)社主辦。

近年來(lái)，我國(guó)糖尿病、心腦血管疾病、癌癥等慢性病發(fā)病率總體呈上升趨勢(shì)。面對(duì)人口老齡化加速和慢性病高發(fā)的雙重挑戰(zhàn)，如何促進(jìn)醫(yī)防融合，積極推動(dòng)衛(wèi)生健康工作從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變？?

作為國(guó)家公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范城市，揚(yáng)州通過(guò)開(kāi)展醫(yī)防協(xié)同“三通三融”行動(dòng)、創(chuàng)新醫(yī)防融合門(mén)診模式、系統(tǒng)建設(shè)健康管理型醫(yī)院等舉措，全面暢通“防—篩—診—治—管—康”服務(wù)鏈條，初步構(gòu)建起覆蓋全生命周期的整合型健康服務(wù)體系，不僅提升了慢性病管理效果，讓百姓少生病，更從源頭降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)，全面提升全民健康水平。

“揚(yáng)州模式”緣何成為全國(guó)醫(yī)防融合領(lǐng)域的新范式？記者對(duì)此進(jìn)行了采訪。

“醫(yī)防脫節(jié)”如何變“醫(yī)防融合”？“組合拳”帶來(lái)新變化

“去年9月，孩子被查出低度近視，配了眼鏡，同時(shí)收到一份來(lái)自公共衛(wèi)生醫(yī)師的‘用眼行為處方’?！碧崞鹛K北人民醫(yī)院近視防控醫(yī)防融合聯(lián)合門(mén)診，市民陳女士直豎大拇指，她說(shuō)，“今年1月復(fù)查時(shí)，孩子的近視度數(shù)沒(méi)有增長(zhǎng)?！?/p>

這是揚(yáng)州首個(gè)臨床與公衛(wèi)結(jié)合的聯(lián)合門(mén)診。在這里，眼科醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查與矯正，疾控專(zhuān)家則專(zhuān)注評(píng)估孩子的用眼行為、制定日常預(yù)防方案，并為每個(gè)孩子建立屈光發(fā)育檔案，開(kāi)展分級(jí)管理與定期隨訪。?

“治病是‘補(bǔ)救’，防病才是‘根本’。”在蘇北人民醫(yī)院長(zhǎng)期坐診的市疾控中心兒少衛(wèi)生副主任醫(yī)師孫蕾表示，讓大家少生病、不生病，比啥都強(qiáng)。

在醫(yī)院門(mén)診，這種“臨床+公衛(wèi)”的創(chuàng)新服務(wù)讓健康守護(hù)更有溫度。

對(duì)于高血壓、糖尿病等慢性病患者，除了藥方，他們還會(huì)拿到一份量身定制的“健康處方”，內(nèi)容涵蓋飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等具體指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)“藥物+行為”雙重干預(yù)。

針對(duì)特定人群，醫(yī)生還會(huì)開(kāi)具“疫苗處方”，主動(dòng)評(píng)估并推薦接種適宜的疫苗。目前，我市已為超千名身體狀況特殊的兒童提供接種評(píng)估，接種率高達(dá)95%以上。

聚焦兒童青少年健康，揚(yáng)州開(kāi)設(shè)了肥胖、近視、脊柱側(cè)彎等專(zhuān)病門(mén)診，建立“家庭—學(xué)?！t(yī)院”聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制。全市設(shè)立的46個(gè)兒童肥胖多學(xué)科門(mén)診，累計(jì)服務(wù)已超萬(wàn)人次。

一直以來(lái)存在著“重醫(yī)輕防、防治脫節(jié)”的問(wèn)題，如何破解這個(gè)難題，打破公衛(wèi)醫(yī)師和臨床醫(yī)師間的“防治獨(dú)立”屏障？揚(yáng)州在全省率先破題打出“三通三融”組合拳，從體制機(jī)制上動(dòng)“手術(shù)”，大膽創(chuàng)新打通醫(yī)療與公共衛(wèi)生之間長(zhǎng)期存在的體制機(jī)制壁壘，讓醫(yī)療與防控成為“一家人”，讓預(yù)防工作成為醫(yī)院的“分內(nèi)事”。

29名公共衛(wèi)生骨干走進(jìn)二級(jí)以上醫(yī)院掛職，公衛(wèi)履職直接和醫(yī)院績(jī)效、薪酬掛鉤，“人員通、管理融”讓兩支隊(duì)伍擰成一股繩；全市統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)傳染病直通直報(bào)，專(zhuān)病數(shù)據(jù)庫(kù)讓慢性病數(shù)據(jù)“一次采集、多方使用”，“信息通、網(wǎng)絡(luò)融”織密了健康防護(hù)網(wǎng)；癌癥、近視防控等四大防治中心牽頭20個(gè)健康早篩項(xiàng)目，區(qū)域檢驗(yàn)檢測(cè)資源跨區(qū)共享，“資源通、機(jī)制融”讓健康服務(wù)更高效。

如今，揚(yáng)州已培育1534名“能防善治會(huì)應(yīng)急”的復(fù)合型醫(yī)師。全市12家醫(yī)防融合聯(lián)合門(mén)診已完成相關(guān)疾病篩查干預(yù)、咨詢(xún)隨訪7.2萬(wàn)人次。?

“看病的地方”如何變“管健康的港灣”？35家醫(yī)院成功轉(zhuǎn)型

以前醫(yī)院是“病人來(lái)了才治病”的場(chǎng)所，如今這越來(lái)越滿(mǎn)足不了百姓多層次、多樣化的醫(yī)療健康服務(wù)需求。

如何改變這種狀況呢？揚(yáng)州力推傳統(tǒng)醫(yī)院向健康管理型醫(yī)院轉(zhuǎn)型，全市已有35家醫(yī)院建成健康管理型醫(yī)院，從“看病的地方”變“管健康的港灣”，實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)治病”到“主動(dòng)預(yù)防”的轉(zhuǎn)變，承擔(dān)起居民健康“一管到底”的職責(zé)。

居民在“診前”可到醫(yī)院的“健康管理體驗(yàn)館”進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和家庭醫(yī)生簽約；在“診中”享受多病共管和順暢的上下轉(zhuǎn)診；“診后”則由市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)網(wǎng)絡(luò)提供連續(xù)的跟蹤隨訪，實(shí)現(xiàn)“診前—診中—診后”無(wú)縫銜接，真正實(shí)現(xiàn)“服務(wù)閉環(huán)”。

“真沒(méi)想到，家門(mén)口的醫(yī)院就能把我的血糖和體重管得這么好！”78歲的王奶奶患有糖尿病、高血壓28年，體重曾達(dá)150斤。在高郵市臨澤中心衛(wèi)生院減重門(mén)診的科學(xué)管理下，她成功減重30斤，血糖控制平穩(wěn)，笑容重新回到臉上。

通過(guò)運(yùn)動(dòng)評(píng)估、飲食指導(dǎo)、定期隨訪，這家健康管理型醫(yī)院為居民提供一條龍慢性病管理服務(wù)，提高了很多人的生活品質(zhì)。

一年前，寶應(yīng)縣75歲的張大爺還是位讓家人揪心的“老病號(hào)”：高血壓、高血糖、高血脂纏身15年，指標(biāo)長(zhǎng)期“爆表”，頭暈乏力是常態(tài)。如今，他面色紅潤(rùn)，步履穩(wěn)健。最新的復(fù)查單顯示，他的血壓、血糖、血脂均已穩(wěn)定在正常范圍。

張大爺?shù)慕】怠澳嬉u”，并非偶然。作為健康管理型醫(yī)院，寶應(yīng)縣射陽(yáng)湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為他建立了專(zhuān)屬健康檔案，并啟動(dòng)了一套組合式干預(yù)方案：醫(yī)生為他精細(xì)調(diào)整了藥物，每月監(jiān)測(cè)、每季復(fù)查；護(hù)士為他量身定制了運(yùn)動(dòng)處方，并定期電話“督導(dǎo)”；他還被邀請(qǐng)加入醫(yī)院“三高”知識(shí)課堂，從“鹽勺油壺”用起，學(xué)習(xí)如何科學(xué)管理生活?！皼](méi)想到醫(yī)院現(xiàn)在‘管’得這么寬、這么細(xì)。”張大爺感慨道，“主動(dòng)管提高了我的健康指數(shù)和幸福指數(shù)。”

前段時(shí)間，63歲的市民老姜肺癌化療后出現(xiàn)了睡不著的狀況。通過(guò)自動(dòng)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，揚(yáng)州市中醫(yī)院的管床醫(yī)生、護(hù)士發(fā)現(xiàn)了他的問(wèn)題，隨即用中藥對(duì)他進(jìn)行調(diào)理。一段時(shí)間后，他可以安然入睡了。

作為健康管理型醫(yī)院，揚(yáng)州市中醫(yī)院從2024年5月起開(kāi)展揚(yáng)州市中西醫(yī)結(jié)合分級(jí)診療社區(qū)腫瘤患者管理創(chuàng)新模式示范項(xiàng)目，“電子醫(yī)生+市縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)聯(lián)動(dòng)+醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)”的模式，為患者提供了精準(zhǔn)的術(shù)后院外照護(hù)服務(wù)，目前已有近200人受益。

“從統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、服務(wù)流程到考核標(biāo)準(zhǔn)，揚(yáng)州制定了詳細(xì)的地方規(guī)范。我們希望通過(guò)這些改變，打破‘重治輕防’的傳統(tǒng)觀念，提供整合型接續(xù)性服務(wù)，讓健康管理貫穿始終?！笔行l(wèi)健委主任王勁松表示，全面“防”、盡早“篩”、分級(jí)“治”、科學(xué)“管”、有序“康”，全鏈條服務(wù)，全方位守護(hù)百姓全生命周期健康。

未來(lái)有哪些“健康紅利”？“萬(wàn)億之城”將有更多健康福祉

實(shí)實(shí)在在的成效看得見(jiàn)、摸得著。揚(yáng)州醫(yī)防融合模式帶來(lái)了可量化的“健康紅利”。最新數(shù)據(jù)顯示，2024年，揚(yáng)州市高血壓和糖尿病的規(guī)范管理率已分別提升至70.62%和68.26%，重點(diǎn)人群的健康管理水平邁上新臺(tái)階。

改革的“揚(yáng)州經(jīng)驗(yàn)”獲得多方認(rèn)可。此前，該模式入選“全國(guó)深化醫(yī)改方便群眾看病就醫(yī)典型案例”；2025年，揚(yáng)州成功躋身國(guó)家傳染病防控醫(yī)防協(xié)同融合試點(diǎn)城市，健康管理型醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)榮獲長(zhǎng)三角地區(qū)衛(wèi)生健康實(shí)踐卓越獎(jiǎng)。

健康，是人民幸福生活的基礎(chǔ)。“十四五”以來(lái)，揚(yáng)州一張覆蓋460萬(wàn)百姓的健康防護(hù)網(wǎng)越織越密，成為人均預(yù)期壽命穩(wěn)步提升的“健康密碼”。這背后，是從“以治病為中心”到“以人民健康為中心”的轉(zhuǎn)變和探索。

近日，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社發(fā)布《中國(guó)醫(yī)改發(fā)展報(bào)告（2025）》藍(lán)皮書(shū)，揚(yáng)州市公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展經(jīng)驗(yàn)入選“地方經(jīng)驗(yàn)與案例”，成為全省唯一獲此殊榮的城市。

揚(yáng)州圍繞“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”核心思路，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、支付方式改革、精細(xì)化管理等關(guān)鍵舉措，聯(lián)動(dòng)編制、薪酬等領(lǐng)域改革，全方位保障群眾生命健康。

“十五五”時(shí)期是基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化夯實(shí)基礎(chǔ)、全面發(fā)力的關(guān)鍵時(shí)期。2025年12月29日至30日，中國(guó)共產(chǎn)黨揚(yáng)州市第八屆委員會(huì)第十二次全體會(huì)議舉行，在全市干部群眾中引發(fā)熱烈反響，匯聚起邁入“萬(wàn)億之城”的強(qiáng)大合力。

健康是民生之本，更是發(fā)展之基。立足“十五五”，揚(yáng)州將進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”深度轉(zhuǎn)型，實(shí)施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，為百姓帶來(lái)更多健康福祉。

市衛(wèi)健委黨委書(shū)記尹成雷介紹，未來(lái)將繼續(xù)拓展醫(yī)防融合內(nèi)涵，擴(kuò)大慢性病管理病種范圍，強(qiáng)化孕產(chǎn)婦、兒童、老年人等重點(diǎn)人群健康干預(yù)；推進(jìn)健康大數(shù)據(jù)在疾病預(yù)測(cè)、健康管理和效果評(píng)價(jià)中的創(chuàng)新應(yīng)用；深化體制機(jī)制創(chuàng)新，完善醫(yī)保支付與公共衛(wèi)生投入聯(lián)動(dòng)機(jī)制，進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康管理的內(nèi)生動(dòng)力，著力構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，努力為群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的健康服務(wù)。

健康揚(yáng)州，共建共享。這是一條以人民為中心的健康之路，也是一條需要全社會(huì)攜手同行的長(zhǎng)遠(yuǎn)之路。隨著醫(yī)防融合不斷深入，越來(lái)越多的市民正成為自己健康的第一責(zé)任人，在全面健康的守護(hù)下，邁向更加幸福的美好生活。