曾經(jīng)，換根胃管要全家總動(dòng)員；如今，一個(gè)電話醫(yī)生就上門(mén)。新年伊始，一張“特殊病床”正悄然鋪進(jìn)啟東7466名失能老人的家中——它不是冰冷的器械，而是一支支攜帶設(shè)備的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。2024年，啟東市和南京市浦口區(qū)以及宿遷市宿城區(qū)一起加入失能老年人健康服務(wù)試點(diǎn)工作。乘著試點(diǎn)工作的東風(fēng)，啟東聚焦“行動(dòng)難、就醫(yī)苦、照護(hù)缺”的現(xiàn)實(shí)困境，打破醫(yī)院圍墻，組建243支專業(yè)家庭醫(yī)生隊(duì)伍，將個(gè)性化診療、康復(fù)護(hù)理直接送至老人床邊。

破解“就醫(yī)折騰”，讓醫(yī)療服務(wù)“零門(mén)檻”觸達(dá)

“以前帶父親去醫(yī)院換胃管，得喊上兩三個(gè)人一起抬，上下樓、排隊(duì)掛號(hào)，折騰大半天，老人遭罪不說(shuō)，我們?nèi)叶祭鄣脡騿??！碧崞疬^(guò)去的就醫(yī)經(jīng)歷，海復(fù)鎮(zhèn)興益村村民龔才輝的家人，至今仍有說(shuō)不完的感慨。

今年84歲的龔才輝，因腦萎縮長(zhǎng)期臥床，吞咽功能也跟著衰退，吃飯時(shí)頻頻嗆咳，還因此幾次患上肺炎。遵照醫(yī)囑，胃管成了老人獲取營(yíng)養(yǎng)的唯一通道，可每一次更換胃管，都成了全家人的“大工程”。來(lái)回路上的顛簸、醫(yī)院里嘈雜的環(huán)境，不僅耗時(shí)耗力，更讓本就身體脆弱的老人承受著額外的風(fēng)險(xiǎn)。

這樣的困境，曾是啟東眾多失能老人家庭的共同痛點(diǎn)。為破解這一難題，2024年啟東加入江蘇省失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)試點(diǎn)縣，并以啟東市第五人民醫(yī)院、海復(fù)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的實(shí)踐為試點(diǎn)，逐步推開(kāi)失能老人上門(mén)服務(wù)。2025年6月，龔才輝的兒子在一次健康宣講中了解了家庭病床服務(wù)，立即簽約。簽約后，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)來(lái)到龔才輝家中，醫(yī)生先對(duì)老人的意識(shí)狀態(tài)、吞咽功能、口腔及鼻腔情況等進(jìn)行全面評(píng)估，確認(rèn)無(wú)禁忌癥后，護(hù)士嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，嫻熟地完成舊管拔除、新管置入的全過(guò)程，整個(gè)操作一氣呵成?！艾F(xiàn)在一個(gè)電話，醫(yī)生就上門(mén)，不僅專業(yè)放心，還省去了我們往返醫(yī)院的麻煩。”龔才輝的子女說(shuō)。

如今，在啟東各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，這樣的場(chǎng)景已成為常態(tài)。243支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)化身“移動(dòng)醫(yī)院”，帶著便攜醫(yī)療設(shè)備穿梭在鄉(xiāng)村街巷、居民小區(qū)，將換藥、拆線、導(dǎo)管置換等專業(yè)護(hù)理直接送到老人床邊。

精準(zhǔn)對(duì)接需求，用“個(gè)性化方案”守護(hù)生命尊嚴(yán)

“失能老人的情況千差萬(wàn)別，不能用統(tǒng)一的服務(wù)模式應(yīng)對(duì)，必須精準(zhǔn)對(duì)接每一位老人的個(gè)性化需求。”啟東市衛(wèi)生健康委基婦科負(fù)責(zé)人高峰表示。在推進(jìn)失能老人上門(mén)服務(wù)的過(guò)程中，啟東市始終堅(jiān)持“一人一策”，為轄區(qū)7466名失能老人逐一建立專屬健康檔案，檔案里清晰記錄著老人的身體狀況、疾病史、護(hù)理需求等詳細(xì)信息，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)則以此為依據(jù)，為每位老人量身定制個(gè)性化服務(wù)方案。

家住近海鎮(zhèn)的張大爺，中風(fēng)后半身不遂，長(zhǎng)期臥床不僅導(dǎo)致肢體功能日漸退化，還面臨著褥瘡的風(fēng)險(xiǎn)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每次上門(mén)，都會(huì)為張大爺開(kāi)展專業(yè)的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)手把手指導(dǎo)家屬掌握正確的翻身、按摩手法，以及褥瘡預(yù)防和護(hù)理的實(shí)用技巧?！搬t(yī)生教我們?cè)趺唇o老人墊枕頭、怎么活動(dòng)關(guān)節(jié)，還定期上門(mén)復(fù)查?，F(xiàn)在老人的皮膚好好的，精神頭也比以前足多了！”張大爺?shù)募覍僬f(shuō)起這些，語(yǔ)氣里滿是感激。

心理咨詢與情緒疏導(dǎo)，是海復(fù)鎮(zhèn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)特色。海復(fù)鎮(zhèn)三圩村93歲的陳爺爺，因肺部感染導(dǎo)致身體機(jī)能下降，自去年9月起便長(zhǎng)期臥床，只能靠胃管維持營(yíng)養(yǎng)攝入。盡管曾是軍人的他意志堅(jiān)韌，眼神里始終透著對(duì)生活的眷戀，但日復(fù)一日的臥床生活，還是讓老人日漸萎靡。三圩村家庭醫(yī)生秦紅瑜在上門(mén)服務(wù)時(shí)，敏銳地捕捉到了老人的低落情緒，也讀懂了家屬眉宇間的焦慮。

胃管置管操作順利完成后，團(tuán)隊(duì)沒(méi)有急著離開(kāi)。他們手把手教家屬用注射器推注流食的力度和速度，還把沖管、防堵管、觀察反應(yīng)等注意事項(xiàng)，一條一條掰開(kāi)揉碎了講清楚。臨走前，無(wú)法言語(yǔ)的陳爺爺緊緊拉住秦紅瑜的手，渾濁的眼睛里泛起了淚光。秦紅瑜立刻蹲下身子，湊近老人的耳邊，用溫和的語(yǔ)氣輕聲安撫：“陳爺爺，我們下周五再來(lái)看您，您好好休養(yǎng)?！彼洲D(zhuǎn)頭叮囑家屬：“我電話存在你們手機(jī)里了，不管什么時(shí)候，老人有一點(diǎn)病情變化，隨時(shí)聯(lián)系我！”家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的細(xì)致服務(wù)感動(dòng)了老人及其家屬。陳爺爺?shù)挠H屬湯先生將一面錦旗送到了啟東五院，感謝家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)用專業(yè)與溫情守護(hù)失能老人的生命尊嚴(yán)。

“失能老人對(duì)環(huán)境變化特別敏感，換個(gè)地方就容易緊張焦慮，上門(mén)服務(wù)既能減少他們的不安，也能緩解家屬的壓力。”秦紅瑜坦言，每次上門(mén)，團(tuán)隊(duì)都會(huì)特意多留20分鐘。這20分鐘里，他們不只是解決醫(yī)療護(hù)理問(wèn)題，更愿意坐下來(lái)聽(tīng)聽(tīng)家屬的心里話，聊聊照護(hù)時(shí)遇到的難處，幫著出出主意，用實(shí)實(shí)在在的陪伴，為失能家庭送去穩(wěn)穩(wěn)的安心。

制度創(chuàng)新賦能，織密“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”民生保障網(wǎng)

個(gè)性化的上門(mén)服務(wù)，離不開(kāi)專業(yè)團(tuán)隊(duì)的硬核支撐?！耙谀芰Ψ秶鷥?nèi)，最大程度滿足失能患者的居家醫(yī)療需求?！眴|五院分管院長(zhǎng)管紅雨介紹，醫(yī)院對(duì)照江蘇省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目庫(kù)，篩選出換藥、導(dǎo)管維護(hù)、康復(fù)理療等一批需求量大、適合居家開(kāi)展的服務(wù)項(xiàng)目，打包定制成個(gè)性化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，精準(zhǔn)匹配失能老人的日常所需。

為了讓服務(wù)包落地見(jiàn)效，啟東五院組建起一支“多兵種”家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)——從37名醫(yī)生、護(hù)士、家庭藥師，到心理咨詢師、健康管理師、社會(huì)工作師、中醫(yī)康復(fù)理療師，再到熟悉鄉(xiāng)情的村醫(yī)，不同專業(yè)的人員各司其職，從醫(yī)療護(hù)理、心理疏導(dǎo)到生活照護(hù)，為失能老人提供全方位的健康守護(hù)。同時(shí)，啟東還打通了家庭醫(yī)生與上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診綠色通道，一旦失能老人出現(xiàn)病情變化，需要進(jìn)一步檢查治療，家庭醫(yī)生可直接對(duì)接上級(jí)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)“小病居家護(hù)、大病快速轉(zhuǎn)”，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和有效性。

醫(yī)保兜底，打消家庭“錢(qián)袋子”顧慮，是這項(xiàng)服務(wù)能走進(jìn)千家的關(guān)鍵一步。啟東加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)的協(xié)作，家庭病床簽約費(fèi)用個(gè)人僅需支付40%，基本公衛(wèi)承擔(dān)30%，醫(yī)保承擔(dān)30%，上門(mén)診療費(fèi)、護(hù)理操作費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用享受住院同等報(bào)銷待遇。近海鎮(zhèn)的張大爺家屬對(duì)此感觸頗深：“以前請(qǐng)醫(yī)生上門(mén)，總擔(dān)心費(fèi)用太高負(fù)擔(dān)不起?，F(xiàn)在有了醫(yī)保報(bào)銷，我們?cè)僖膊挥脼殄X(qián)的事兒犯愁了！”

服務(wù)好不好，群眾說(shuō)了算。啟東建立起家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)滿意度調(diào)查機(jī)制，用嚴(yán)格的監(jiān)督倒逼服務(wù)質(zhì)量提升。以海復(fù)鎮(zhèn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為例，2024年以來(lái)，海復(fù)鎮(zhèn)的17支家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)累計(jì)走訪1056戶家庭，為失能老人提供專業(yè)護(hù)理86次，開(kāi)展換藥、拆線、導(dǎo)管置換等操作34人次，指導(dǎo)卒中后康復(fù)訓(xùn)練8人次，建立家庭病床2人次，還為2856位居民提供健康和用藥指導(dǎo)，分發(fā)健康知識(shí)宣傳資料754份——每一項(xiàng)服務(wù)都收獲了群眾的認(rèn)可，滿意度達(dá)到100%?！拔覀儠?huì)定期回訪失能老人及其家屬，收集意見(jiàn)和建議，不斷優(yōu)化服務(wù)流程。”管紅雨表示。

從政策支持到資源整合，從隊(duì)伍建設(shè)到群眾滿意度考核，啟東市通過(guò)一系列制度創(chuàng)新，織就了一張覆蓋失能老人的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”民生保障網(wǎng)。未來(lái)，啟東市將繼續(xù)聚焦失能人員的“急難愁盼”問(wèn)題，不斷完善服務(wù)內(nèi)容、提升服務(wù)溫度，讓更多失能老人在家中就能享受到專業(yè)、便捷、溫暖的醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)增強(qiáng)他們的健康獲得感，為“老有所醫(yī)”提供更堅(jiān)實(shí)的基層實(shí)踐樣本。